O monitoramento com teste não treponêmico em gestante deve ser mantido mensalmente até o parto, e de preferência com o mesmo método diagnóstico (ex.: se o diagnóstico foi realizado com VDRL, manter acompanhamento com VDRL). Após o parto, o seguimento é trimestral até o 12º mês (3, 6, 9 e 12 meses).
O monitoramento mensal com VDRL após o tratamento é importante não só para avaliar a queda de títulos, mas, especialmente, para descartar a possibilidade de reinfecção ou reativação (indicada pelo aumento da titulação em 2 ou mais diluições), o que levaria à necessidade de retratamento da pessoa gestante e das parcerias sexuais.
Deve-se coletar o VDRL, sempre que possível, no início do tratamento (idealmente, no primeiro dia), uma vez que os títulos podem aumentar significativamente se a medicação só for iniciada após alguns dias do diagnóstico. Isso é importante para documentar a titulação no momento do início do tratamento e servirá como base para o monitoramento clínico.
Quando começa e quando termina o monitoramento?
O monitoramento começa a partir dos primeiros 30 dias de tratamento. A pessoa tratada com sucesso pode ser liberada de novas coletas após um ano de seguimento.
Resposta ao tratamento
Considera-se sucesso de tratamento para sífilis em gestante, após a última dose de penicilina:
- a diminuição da titulação do VDRL em 2 diluições (ex.: de 1:64 para 1:16) em até 3 meses e 4 diluições (ex.: de 1:64 para 1:4) em até 6 meses, com evolução até a sororreversão (teste não reagente); OU
- a diminuição na titulação em 2 diluições em até 6 meses para sífilis recente ou em até 12 meses para sífilis tardia.
A resposta imunológica adequada mais rápida pode não ser obtida durante a gestação, a depender do momento em que o tratamento foi realizado, sendo essa resposta mais comum quando os títulos não treponêmicos são mais altos no início do tratamento e em estágios mais recentes da infecção (sífilis primária, secundária e latente recente). A resposta imunológica pode ser mais lenta, sem caracterizar falha de tratamento.
Critérios de retratamento de sífilis
Geralmente se torna difícil identificar a diferença entre reinfecção, reativação e cicatriz sorológica, sendo fundamental a avaliação da presença de sinais e sintomas clínicos novos, da epidemiologia (reexposição), do histórico de tratamento (duração, adesão e medicação utilizada) e dos exames laboratoriais prévios, para facilitar a elucidação diagnóstica.
São critérios de retratamento e necessitam de conduta ativa do profissional de saúde:
- ausência de redução da titulação em 2 diluições no intervalo de 6 meses (sífilis recente) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado (ex.: de 1:32 para >1:8; ou de 1:128 para >1:32); OU
- aumento da titulação em 2 diluições ou mais (ex.: de 1:16 para 1:64; ou de 1:4 para 1:16); OU
- persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos.
A investigação de neurossífilis por meio de punção lombar está indicada na população geral quando não houver exposição sexual no período que justifique uma reinfecção.
ORIENTAÇÃO CENTRADA NA PESSOA E NAS SUAS PRÁTICAS SEXUAIS
Identifique as vulnerabilidades da pessoa para o risco de infecção por ISTs e converse para que ela reconheça o próprio risco (aconselhamento).
Vulnerabilidade individual e social abrange as questões relacionadas à pessoa gestante: gravidez na adolescência; uso de drogas lícitas/ilícitas; situação de imigração e refugiadas; profissionais do sexo; privadas de liberdade e com parcerias privadas de liberdade; situação de rua; família de baixa renda; baixa escolaridade; dentre outras.
Eixo serviço: vulnerabilidade programática abrange as questões de diagnóstico, tratamento e processos nos serviços, como: falha na organização do processo de trabalho do pré-natal (não realização de busca de usuários faltosos, em abandono de seguimento, com perda de exames etc.); falha no entendimento dos protocolos vigentes pelo profissional de saúde; falha no entendimento dos resultados dos exames (“cicatriz sorológica”); falha no tratamento prescrito ou erro de prescrição (medicação com dose não apropriada para a forma clínica da sífilis); problemas com a parceria sexual (busca/identificação da parceria, falta de oferta de pré-natal da parceria); encaminhamentos; dentre outras.
Eixo gestão: vulnerabilidade programática abrange problemas relacionados à gestão de instâncias local, municipal, estadual e/ou federal, como: falta ou má distribuição de insumos (ex.: exames, medicamentos etc.); falta de serviços com atendimento laboratorial; complexidade do algoritmo para diagnóstico, tratamento e monitoramento da sífilis; particularidades da rede privada/saúde suplementar (laboratórios, consultórios, maternidades, convênios); deficiências de referência/contrarreferência de informações; oferta de capacitações; dentre outras.
A partir de uma boa anamnese é possível identificar as vulnerabilidades da pessoa gestante e das suas parcerias sexuais com a finalidade de tratar e acompanhar. Quando houver sobreposição de problemas que indicam as vulnerabilidades das pessoas envolvidas, acione a equipe multiprofissional para atuar no caso.
COMUNICAÇÃO DAS PARCERIAS SEXUAIS
Quando de um resultado reagente para sífilis em gestante, deve-se sempre comunicar as parcerias sexuais para que busquem avaliação e tratamento. Uma estratégia que as equipes de saúde podem usar para isso é o cartão de comunicação, sugerido pelo Ministério da Saúde, que a pessoa com diagnóstico poderá entregar às suas parcerias sexuais:
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