De julho a outubro de 2018, o professor aposentado de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica da UFSM Renato Fagundes trabalhou como voluntário na República do Malawi, país da África Oriental. A viagem se deu pelo consórcio AfrECC, um projeto realizado entre o National Institute of Health (NIH) e outros grupos, que identificaram crescente número nos casos de câncer esofágico entre a população malawiana.
O Rio Grande do Sul, juntamente com o Uruguai e o norte da Argentina, constituem a área de maior risco para esse tipo de câncer na América do Sul. Ciente disso, Fagundes sempre se dedicou ao estudo de tumores no esôfago, com mestrado e doutorado nessa área. O médico relatou à Revista Arco sobre as experiências e trabalhos desenvolvidos no país africano:
Povo de Malawi, crenças e costumes
Malawi é conhecido como The warm heart of Africa, que eu traduziria livremente por “o coração afetuoso da África”. Eu brincava constantemente dizendo que estava em busca de um um malawiano desagradável e não conseguia encontrá-lo. A afetividade e a disponibilidade em ajudar demonstrada pelas pessoas são muito grandes. Em geral, são pessoas bem-humoradas, um pouco tímidas no primeiro contato e, como a maioria dos africanos, extremamente musicais, caindo na dança por qualquer motivo.
É um dos países mais pobres e menos desenvolvidos do mundo. Foi colônia do Reino Unido até 1964. O idioma oficial é o inglês, porém uma significativa parte da população não se comunica nesse idioma, mas em alguns dos diferentes dialetos, dos quais o mais comum é o chechewa. A economia é baseada na agricultura, com a maior parte da população vivendo na área rural. O Malawi tem uma baixa expectativa de vida (ao redor de 50 anos), apresenta altas taxas de mortalidade infantil e uma alta prevalência de HIV/AIDS. O risco para doenças infecciosas é muito alto, incluindo hepatite A, febre tifoide, malária e esquistossomose.
Lilongwe
Lilongwe é a capital de Malawi, situa-se na região central do país. Apesar de existir como cidade de pequeno porte há mais de 60 anos, adquiriu importância quando foi elevada à condição de capital, em 1975, quando passou a apresentar um aumento da população, que atualmente ultrapassa um milhão de habitantes. Nestes 43 anos de existência, Lilongwe é uma cidade em construção, com algumas vias asfaltadas e muitas ruas sem calçamento. A existência de calçadas para pedestres é quase nula. Os pedestres dividem os acostamentos das vias asfaltadas com ciclistas e com motoristas afoitos que invadem o acostamento colocando todos em risco.
É uma região árida e seca, nos meses de julho a outubro não chove e a poeira é uma constante. É uma cidade espalhada, com grandes intervalos sem construções, com iluminação e limpeza precárias, com muitas desigualdades, predominando pessoas de baixa condição social, econômica e cultural. Contrastando com a pobreza geral, existem construções públicas suntuosas como os prédios do parlamento, a residência do presidente, o banco central e as embaixadas, assim como o centro internacional de convenções e o estádio de futebol Bingu National Stadium. Apesar das desigualdades, a taxa de criminalidade é baixa e durante o dia é possível se mover em qualquer área da cidade em segurança.
Biópsias e próteses
O projeto funciona em dois contextos, um trabalho de campo, que visa a inclusão de pacientes com câncer esofágico, e outro de controles sem câncer. A abordagem inicial é feita através de questionários que visam identificar fatores de riscos, ambientais e familiares, seguidos de endoscopia digestiva alta nos pacientes com suspeita ou já diagnosticados previamente com câncer do esôfago. Nesses pacientes, são coletadas biópsias seguindo um protocolo padrão para todos os centros, e colocação de próteses metálicas expansíveis nos pacientes com obstrução esofágica, visando que eles possam deglutir. As biópsias vão ser alvo de identificação de marcadores moleculares para se formar um perfil molecular desses tumores. As próteses são uma inovação de origem chinesa, muito simples e de custo muito baixo, e estão sendo testadas nesses pacientes, aparentemente com bons resultados. Esse projeto é de longo prazo e envolve uma série de questões de pesquisa e de abordagens, com resultados previstos para os próximos cinco anos.
Kamuzu Central Hospital (KMC)
Fiz a opção para desenvolver o projeto em Lilongwe por ser a região mais carente de pessoal para a realização de exames e procedimentos endoscópicos e, de forma contrastante com o ambiente geral de carência, possuir uma unidade da UNC com laboratórios de ponta para a realização de análises moleculares e genômicas. O Kamuzu Central Hospital é um hospital terciário de referência em Lilongwe, tem em torno de mil leitos, mas muitas vezes sua capacidade é excedida pelo número de pessoas da região (aproximadamente cinco milhões) que estão em sua área de abrangência. A maior parte dos leitos é ocupada por pacientes com HIV/AIDS. Em 2017, aproximadamente 70% dos óbitos ocorridos no hospital foram causados por HIV/AIDS. Exerci minha atividade basicamente na unidade de endoscopia digestiva. Um hospital dessa dimensão tem apenas dois médicos habilitados a realizar exames endoscópicos, e ambos são cirurgiões gerais, também responsáveis pelas cirurgias do hospital. Além disso, uma vez por semana eles devem viajar para os distritos satélites de Lilongwe para executarem pequenas cirurgias, de forma a manter os pacientes nos hospitais distritais. Devido a essa sobrecarga, a realização de endoscopia digestiva fica restrita a duas manhãs por semana, e muito frequentemente, em virtude de alguma urgência cirúrgica, os exames endoscópicos são suspensos.
Entrada do hospital.
Desafios na rotina de trabalho
A dificuldade inicial foi que, contrariando a norma mundial de se efetuar endoscopia digestiva com sedação, no KMC, por razões econômicas, as endoscopias eram realizadas sem que o paciente estivesse sedado. Foi preciso muito argumento para conseguir sedativos, que, depois de algum tempo, faltaram e não foram repostos. A essa dificuldade, se somaram as relacionadas a equipamento deficiente e falta de pessoal treinado para auxiliar nos procedimentos. A unidade dispunha de somente uma funcionária fixa, que era aposentada e participava de um programa de aproveitamento de aposentados com salário irrisório.
Um dos procedimentos relacionados à pesquisa incluiu o tratamento paliativo do câncer de esôfago avançado pela colocação de uma prótese metálica expansível através do tumor esofágico. É uma técnica que permite que o paciente possa deglutir e não venha a sucumbir pela fome e pela sede. Para a colocação dessa prótese, é necessário proceder a dilatação do tumor através da inserção de sondas de calibre progressivo, até se atingir um túnel adequado para se introduzir a prótese. Trata-se de um procedimento extremamente doloroso, que deve ser realizado sob sedação e analgesia. Na maior parte das vezes, os sedativos e analgésicos estavam em falta e tive de executar o procedimento sem sedação, surpreendentemente com pouca reação por parte dos pacientes.
O equipamento de endoscopia consta fundamentalmente de duas partes: o tubo que é introduzido no tubo digestivo do paciente e uma processadora que gera a iluminação no interior do órgão e processa a imagem para um monitor. A única processadora era mantida ligada por, literalmente, um “curativo” feito com gases e esparadrapo que mantinham pressionado o botão comutador do aparelho. Quando eu cheguei estava assim, e assim permaneceu até a minha partida. Sem contar com os frequentes “apagões” de energia elétrica, que podiam durar alguns segundos ou se prolongar por tempo indefinido. Muitas vezes, com o endoscópio dentro do paciente, ficava na dúvida se deveria retirá-lo e aguardar a vinda da luz ou esperar com o instrumento inserido até a volta da energia. Esses apagões aconteciam em média cinco a seis vezes por dia.
Quando a vida diz para deixar a infância
Uma menina de 11 anos, vinda de um distrito distante, acompanhada da mãe, compareceu no dia aprazado para realização de endoscopia digestiva alta, indicada para esclarecimento de vômitos com sangue há dez dias. Não havia sedativos disponíveis. Explicamos a situação para a mãe e solicitamos que ela definisse um dia para o agendamento com o anestesista. A mãe, muito angustiada, disse que seria impossível voltar outro dia pois não teria dinheiro para a condução. Todo o dinheiro que dispunha tinha sido gasto nas passagens daquele dia. Expliquei, via intérprete (ela não falava inglês), os desconfortos do exame e as possíveis reações a esses desconfortos. Omiti minha angústia de realizar o exame em uma criança de 11 anos, a mesma idade de minha neta. A mãe conversou alguns minutos com a menina em dialeto chechewa.
Depois de um diálogo permeado de temor e ansiedade, a mãe falou com a enfermeira que servia de intérprete. A tradução da enfermeira, seguida do olhar ansioso da mãe, foi que eu não só poderia, como deveria fazer o exame, garantindo que a menina suportaria os desconfortos com a menor reação possível. Considerando que a menina poderia sofrer outros episódios de hemorragia digestiva, tomei a difícil decisão de tentar o exame. Somente com um spray de xilocaína na garganta para reduzir o reflexo de vômito, iniciei o exame. A reação da menina foi mínima, fez uma arcada de vômito, na introdução do endoscópio, e permaneceu imóvel, com lágrimas escorrendo de seus olhinhos fechados durante o tempo que durou o exame.
A suspeita diagnóstica se confirmou. Ela apresentava varizes esofágicas de grande calibre e com sinais de sofrimento, o que significa risco de novos sangramentos. Para realizar o procedimento, é necessário retirar o endoscópio, montar o kit de ligadura elástica no endoscópio e reintroduzi-lo. A resposta da menina para nossa explicação foi um cerrar de dentes seguido de um balançar afirmativo da cabeça. Reintroduzimos o endoscópio com o kit de ligadura, que torna um pouco mais desconfortável a introdução. Houve a mesma reação do início do exame, seguido de lágrimas. Consegui colocar com sucesso cinco anéis nas varizes e completei o procedimento. Ao terminar, ela se abraçou à mãe e deixou vir o choro contido, soluçando convulsivamente, sem emitir nenhum som. Foi de cortar o coração.
Jornada de uma mãe ao fundo de sua dor
Este foi um dos fatos mais tristes que presenciei em minha vida calejada de médico. Uma criança de colo morreu no hospital. Uma enfermeira enrolou cuidadosamente seu corpinho inanimado em um lençol e o entregou à mãe, que estava sozinha. A mãe, num silêncio profundo que gritava aos corações de quem estava presente, colocou o pequeno fardo em seu xale, colocou-o em suas costas e iniciou sua jornada solitária para casa, distante quatro horas de caminhada. Confesso que me foi impossível reter as lágrimas ao ver aquela mãe afastando-se lentamente em direção ao seu destino, para enterrar sua carga física juntamente com a dor de sua alma.
O que Malawi me acrescentou
Sempre considerei a resiliência, a capacidade de adaptação e a tolerância como os pontos fortes de minha personalidade. Essas características foram testadas ao máximo em minha estada no Malawi. A carência de medicamentos e materiais limitando um trabalho adequado pode ser frustrante, mas é melhor fazer improvisando do que não executar a tarefa. Trabalhar com funcionários despreparados, e muitas vezes indolentes em situações delicadas, representou um grande esforço de autocontrole. Ao me sentir violentado por fazer procedimentos sem um mínimo de alívio do paciente aos meus cuidados, tive de me consolar que todo o sofrimento infligido por meus atos iria ser compensado pelos resultados decorrentes do procedimento. Acho que contribuí de forma significativa, tanto do ponto de vista científico quanto do ponto de vista humano e social, mas deixo os testemunhos de minhas ações em Malawi para os representantes das organizações, que promovem e patrocinam estas ações, com quem convivi.
*Texto: Renato Fagundes
Expediente:
Ilustrador: Noam Wurzel, acadêmico de Desenho Industrial e bolsista
Mídia Social: Samara Wobeto, acadêmica de Jornalismo e bolsista; Eloíze Moraes e Martina Pozzebon, estagiárias de Jornalismo
Edição de Produção: Esther Klein, acadêmica de Jornalismo e bolsista
Edição Geral: Luciane Treulieb, jornalista
